+7 (499) 490-56-29

Данные пациента

Имя*:

Фамилия*:

Пол*:

Дата рождения (ДД.MM.ГГГГ)*:

Адрес*:

Телефон:

E-mail*:

ФИО контактного лица
(если не совпадает с фамилией пациента)

Необходима ли Вам визовая поддержка?

Информация медицинского характера

1. Необходимо лечение следующей (-их) болезни (-ей) / следующего (-их) симптома (-ов)

2. Причина Вашего запроса
(конкретные показания / желаемая терапия)?

3. Желательна консультация в следующем (их) специализированном (ых) отделении (ях)
(пожалуйста, укажите, только если точно знаете)


4. Желаемая дата начала лечения (ДД.MM.ГГГГ)

5. Имеющиеся медицинскиe заключения
Я отравляю копии медицинских заключений вместе с этим бланком по электронной почте.

6. Какая диагностика проводилась в течение последних 3-6 месяцев?
(пожалуйста, приложите основные заключения на немецком или английском)

Исследования с передачей изображения
МРТКТ/ПЭТ-КТСонографияРентгенАнгиографияКатетер для зондирования сердцаЭндоскопия (напр., гастроскопия, колоскопия, бронхоскопия)Другие исследования :Лабораторные исследования
Стандартные (напр., картина крови)Специальные:
Гистология
Гистологическое обследование; дата взятия проб ткани (ДД.MM.ГГГГ):

7. Какое главное лечение проводилось для указанной (ых) под номером 1 болезни (ей)/симптома (ов)?
До сих пор лечение не проводилось.Операция / вмешательство (напр., катетер для зондирования сердца)Медикаментозная терапия (напр., химиотерапия или прочие медикаменты)Облучение (пожалуйста, приложите протокол облучения)ДругоеТочное обозначение (напр., OP, биологически активное вещество, облучаемая область)

Срок лечения (приблизительный) С (ММ.ГГГГ) до (ММ.ГГГГ)

8. Укажите дополнительные существенные для лечения диагнозы:

9. Имеются ли известные на сегодня инфекции?
ДаНетНеизвестноОписание

Возбудитель (если известен)

10. Есть ли открытые раны?
ДаНетНеизвестноПораженные области тела

11. Каково текущее состояние пациента?
Способен передвигатьсяВ основном лежит в кровати/лежачийПередвигается в основном на кресле-каталкеВ отделении интенсивной терапии

12. Дополнительная информация, например: контактные данные врача в стране проживания Ваше сообщение для нас (макс. 400 знаков)